Анкета участника

Вы мужчина или женщина?

Мужчина

Женщина

Сколько вам лет?

Ваш рост в см

120

220

Введите ваш вес в кг

Опишите ваши заболевания и имеющиеся симптомы и дискомфорты (максимально подробно). Есть ли приобретенные / врожденные патологии?

Есть ли у вас вредные привычки? Укажите какие? (Пьёте мало воды, курение, алкоголь, фастфуд, поздно ложитесь спать, не следите за питанием, плохо ухаживаете за зубами, ведёте малоподвижный образ жизни и тд и тп)

Каких результатов ждёте от программы? Что хотели бы в себе поменять?

Что вы делаете для поддержания и укрепления своего здоровья?

Вы занимаетесь спортом? Каким и как часто?

Опишите ваш режим дня. Во сколько вы ложитесь спать, когда встаете и сколько в среднем спите?

Как часто ходите в туалет? Есть ли проблемы со стулом?

Принимаете ли вы сейчас лекарства, гормональные препараты, антибиотики или наркотические вещества? Что именно? В каком количестве и как часто?

Принимаете ли вы сейчас БАДы и какие?

Отметьте имеющиеся заболевания (ваша анкета будет рассмотрена специалистами)

Я подтверждаю что все введенные мной данные являются корректными.

Подтверждаю

Я сам контролирую свое пищевое поведение. Понимаю алгоритм курса, понимаю что пищевые срывы недопустимы и могут ухудшить состояние моего здоровья. Принимаю ответственность за сделанный выбор, выражаю добровольное согласие и желаю пройти программу "Бездрожжевая диета".

Да

Ваше имя

Ваш телефон